郭×,男,43岁,住院号:295016,住院日期1962年11月7日。
主诉:右足拇趾溃烂,剧痛三个月。
现病史:患者于十八年前在战争中左足大趾及右小趾远端外伤,在担架途中受冻伤,两 月后,患趾部分坏死脱落。十一年前发现,左手3、4、5指畏冷抽痛,未明原因。继而发黑溃破坏死,先后将左手3、4指远端截除。五年前左手大指内侧皮肤颜色逐渐暗黑伴有剧烈疼痛,经服汤药四个多月,病情逐渐好转。以后右下肢疼痛逐渐加重,静止时也有疼痛,夜问疼痛剧烈,间歇跛行,日见恶化。今年八月因洗澡修脚后,局部疼痛加剧,趾端溃烂,并有少量脓性分泌物。经门诊治疗一个多月后,未见明显好转,患趾坏死继续发展。近50天来病情恶化,患足红肿,拇趾腐烂日益扩大,终日剧痛抱膝呻吟,每日只能坐睡1~2小时,收住院治疗。
过去史:患者既往健康,19岁参军,多次遭受风雪冰霜侵袭,吸烟史二十余年,每天吸烟15至20支。
检査:发育良好,营养欠佳,面色萎黄,全身皮肤枯槁,体形瘦长,神志清醒,表情痛苦,扶足抱膝,坐卧不安。全身淋巴结无肿大,胸腹未见阳性体征,胸部透视右上肺硬结期肺结核。左小腿周径30厘米,右侧小腿周径28.5厘米,小腿肌肉松弛,全足皮肤枯燥,粗糙不润,毳毛消失,各趾甲肥厚不平,右足跖足背肿胀,右拇趾自第一趾节表皮红肿光亮,近跖部有环形青紫斑,足趾远端湿性坏死,疮面3.5×2.5厘米,外露肌腱,趾甲松动,右小趾缺损断端表面结有肥厚鳞屑性瘢痕,双足发凉。心电图检査正常。化验检査:血、尿、便常规未见异常,血小板计数142000/立方毫米,出血时间2分,凝血时间2分半,疮面细菌培养为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌。
西医诊断:血栓性塞性脉管炎1期,右拇趾湿性坏死,截指,耻畸形,合并右上肺结核硬结期。
舌象:舌苔黑而厚,舌质红。
脉象:沉细,左足趺阳脉沉细,右足趺阳脉、太溪脉未扪及。
中医辨证:屡受风寒阳气受埙,血涩气滞,郁久化热,耗灼阴津而致脱疽。
立法:养阴解毒,佐以通络。