李×,男,42岁,外院会诊病例,住院号:118944,入院日期1972年5月9日,会诊日期1972年6月10日。
主诉:被汽车撞伤头胸腹部,半昏迷4小时。
现病史:护送者代述患者于今日上午8时许,乘三轮摩托失误,与大卡车相撞后急诊来院。当时病人呈半昏迷,面色苍白,全身小量冷汗,指甲口唇青紫,左侧口唇肿胀。脉搏细弱无力,血压收缩压在90毫米汞柱以下,有时上升至100/60毫米汞柱。胸部X线摄片右侧第7、8、9、10肋,左侧第7肋骨骨折,骨盆骨折。尿道流出鲜血,阴囊血肿。在急诊室立即放置导尿管留置。当时检査腹部明显膨隆,叩诊有移动性浊音,行腹腔穿刺,抽出血液2毫升。右侧瞳孔中度散大,血色素10.4克%。当时诊断:1)创伤性出血性休克、脾破裂;2)脑挫伤、脑震荡;3)肋骨骨折(右7、8、9、10,左7);4)骨盆骨折;5)左肾挫伤、尿道损伤;6)右口唇软组织挫伤、阴囊血肿;7)血性腹膜炎,内出血。病情危重,立即收入院,并送手术室剖腹探查。
当时下午4时经剖腹探査,发现脾门破裂,行脾切除,术后血压平稳,经神经科会诊时称右侧颅内有出血,作钻孔探査仅发现右侧前方有少量液体,术后持续使角卡那霉素、青霉素、红霉素、多粘菌素等抗菌素。手术五天后,神志已有恢复,但尚不十分清醒,体温突然升高39.2℃,巩膜结合膜明显黄染,皮肤发黄,双下肢浮肿。5月15做血培养未生长,胆红素2.2毫克%,G.P.T. 500单位。5月17日术后八天,病人神智已有些恢复,能回答问题。巩膜仍有黄染,脉搏较快(100次/分),血压120/60毫米汞柱,尚稳定。腹部略胀,腹鸣音较弱,体温持续在38℃以上,白细胞总数25,700/立方毫米,血色素7克%。大便为暗红色柏油稀便,每日三、四次。开始加用多粘菌素,输血和口服云南白药、三七面、止血散。至5月30日便血未止,并有呕吐鲜血现象,考虑为上消化道应激溃疡出血。体温持续未降,静脉切开处有脓性分泌物,培养为大肠杆菌及金黄色葡萄球菌(除金霉素、氯霉素、四环素轻度敏感外其他均不敏感),尿培养为变形杆菌,痰培养为副大肠杆菌。持续使用抗菌素万古霉素、多粘菌素等,体温仍未降,感染仍未能控制。6月5日血培养为金黄色葡萄球菌。6月9日为受伤和手术后的三十一天,严重全身性感染,使用多种抗菌素、激素均未能控制,体温仍在39℃上下,肺中有少量罗音,痰为白色粘痰,黄疸已退,肝功能检査,G.P.T.325单位。尿蛋白(++),白细胞1~4髙倍视野,霉菌较多。白细胞计数17,200/立方毫米,中性分叶粒细胞70%,杆状核粒细胞1%,淋巴细胞25%,嗜酸粒细胞1%,大单核粒细胞3%。抗菌素改用庆大霉素24万/日和四环竹桃霉素2克/日。6月10日为手术后三十二天,体温仍在39℃上下,白细胞总数18,701/立方毫米,结合全身情况和血培养阳性诊为手术后全身性感染败血症。请赵老医生会诊。
当时,患者胸间堵闷,高烧,鼻煽不稳,循衣摸床,大便为柏油样黑便,脉沉细数,舌光无苔。
中医辨证:热入血分,邪陷心包,阴血大伤,肝风欲动。
立法:养阴清血分毒热。
方药:
生地炭一两 藕节炭五钱 地榆炭三钱 丹皮五钱 白茅根一两 白芍五钱
另:犀角粉二分,分二次冲服。三七面、云南白药继服。三号蛇胆陈皮(附方56)每次三分,每日二次。